Эффект плацебо

Действительно ли нас могут исцелить таблетки-пустышки? Отступает ли болезнь перед верой больного в лекарство? Медики давно разделились
на тех, кто убежден в эффекте плацебо, и тех, кто отрицает его. Что же это – обман или пока не изученный наукой феномен?
http://www.geoclub.ru/?p=archive&mag=1 В европейской культурной традиции душа и тело, мир физический и мир духовный – это две противоположности. Их разделяет глубокая пропасть. Такой же точки зрения придерживается наука. Любые знания о материальном мире признаются истинными лишь при условии, что они были получены «абсолютно объективно», а не под влиянием тех или иных психологических факторов. Но насколько справедлив такой подход? Всегда ли он безупречен?
Даже в повседневной жизни мы порой сталкиваемся с тем, что граница между физическим и духовным не столь незыблема, как это может показаться на первый взгляд. Примеров более чем достаточно. Смертельно больной человек, случайно подслушав в разговоре своего лечащего врача слово «moribundus» (умирающий), решил, что он идет на поправку, и – выздоровел. На свое счастье, он не знал латыни... А сколько известно случаев, когда у кого-то открылась язва желудка после нервного потрясения. Или вот еще: согласно медицинской статистике, в праздничные дни резко снижается число смертей – возможно потому, что больной еще раз хочет встретить Новый год или отметить свой день рождения.
Антрополог Дэниель Моерманн, обследовав 28 169 китайцев в США, выяснил, что те из них, кто согласно китайской астрологии родился в «несчастливый год», чаще были подвержены серьезным заболеваниям и умирали в среднем на 1,3–4,9 года раньше, чем родившиеся в год «счастливый». Такие истории и факты производят сильное впечатление. Или вызывают недоверие, поскольку еще остаются за гранью объяснимого.
До недавнего времени о взаимозависимости физиологических и психологических процессов медики говорили скорее в снисходительно-ироничном тоне. А те, кто осмеливался всерьез настаивать на такой взаимозависимости и уж тем более строить на ней свою практику, рисковали профессиональной репутацией. Шаманство какое-то, к лицу ли оно серьезному врачу?..
Но в последние десять лет, благодаря настойчивости энтузиастов и научно-техническому прогрессу, ситуация изменилась. Существование связи между нервной, гормональной и иммунной системами человека теперь подтверждено на клеточном и молекулярном уровне. А магнитно-резонансная томография даже позволяет точно определить участки головного мозга, которые способны «лечить» болезнь, если на них повлиять определенным образом. Например, при помощи эффекта плацебо.
С латыни это слово переводится как «понравлюсь», но, говоря «плацебо», мы подразумеваем: «пустышка». Плацебо – это когда больному дают имитацию лекарства, внешне не отличающуюся от настоящего. На самом же деле это просто сахар, крахмал или дистиллированная вода. Механизм действия – внушение, воздействие, которое мнимое лекарство оказывает на нашу психику.
Например, испытуемым под видом настоящего дают так называемый декафеинизированный кофе – в данном случае типичное плацебо. В напитке нет ни грамма кофеина, но у людей учащается пульс и поднимается кровяное давление. Можно и понизить его – с помощью того же плацебо. В другом эксперименте одним больным давали антидепрессанты и лекарства, понижающие давление, остальным – пустышки из муки и сахара. Из 100 пациентов, получавших настоящую таблетку, почувствовали себя лучше 50 человек, из получавших плацебо – 40.
Не обязательно иметь врачебный диплом – иногда достаточно быть просто наблюдательным человеком, чтобы заметить: «пустышки» могут помочь от головной боли, депрессии и целого ряда других недугов. Кстати, для большинства медиков плацебо прежде всего ассоциируется не с лечением, а с испытанием новых лекарств. Отработанная схема такова: одной половине больных дают плацебо, другой – проходящий проверку препарат. Если эффект от лекарства оказывается ненамного выше, чем у плацебо, препарату выносится приговор: не годится.
В 1999 году британская фармацевтическая компания Peptide Therapeutics проверяла таким образом новое средство от аллергии. Казалось бы, результат был получен обнадеживающий: новое лекарство помогло трем из четырех принимавших его пациентов. Но вот беда: среди тех, кто принимал пилюлю-пустышку, результат был почти таким же... Лекарство, на разработку которого были затрачены годы труда и очень большие деньги, пришлось забраковать.
Но подождите: если плацебо дает такой же эффект, что и лекарства, может, тогда нам и лечиться пустышками?! Это, к тому же, и дешевле.

Скажи спасибо стене
и будь здоров

Дин Орниш – директор Института профилактической медицины и профессор Университета Сан-Франциско. На протяжениии 25 лет он добивается в своей лечебной практике результатов, которые не в состоянии объяснить ни один кардиолог.
Орниш лечит болезни коронарных сосудов сердца, например стенокардию, без всяких медикаментов и не прибегая к операциям – при помощи одного лишь внушения. Своим пациентам он предлагает представить, что их сердце окружено несокрушимой стеной, надежно защищающей от болезней. Больные должны благодарить «стену» за помощь и просить у нее защиты в будущем. Звучит все это не слишком убедительно, но, как ни странно, эта психотерапия уже через неделю приносит больным заметное облегчение. А через год отложения в коронарных сосудах уменьшаются примерно на 1,76%, пять лет спустя – на 3,1%. Свою методику Орниш называет «эмоциональной хирургией на открытом сердце» и считает, что состояние внутреннего комфорта и покоя, которого во время сеансов психотерапии достигают его пациенты, «тоже является лечением».
Другой сторонник плацебо, ортопед Брюс Мозели из Хьюстона, оперирует больных артрозом. С согласия пациентов, доктор Мозели проводил такой эксперимент. Больного на каталке ввозили в операционную. Хирург вскрывал конверт, где содержалась информация от врачей-диагностов – нужна больному операция или нет. Если да – пациента оперировали, если нет, Мозели имитировал надрез на коленке и зашивал его. Эти следы должны были убедить пациента в том, что операция состоялась и прошла успешно.
Никто из больных не знал, что на самом деле произошло с его суставом. Да это и не имело никакого значения. Два года спустя все без исключения пациенты Мозели чувствовали себя намного лучше – независимо от того, оперировали их или нет.
Всего доктор Moзели провел более 180 таких псевдоопераций. Их успешные результаты и данные других экспериментов заставили медиков во всем мире взглянуть на феномен плацебо с новым интересом. В 2002 году Европейская комиссия по здравоохранению провела Первую международную конференцию по плацебо, а в США в прошлом году на проведение исследований эффекта плацебо было выделено 5 миллионов долларов. «Плацебо – это исключительно сильное лечебное средство, – утверждает известный канадский ученый Роберт Букманн. – По всей видимости, оно способно в большей или меньшей степени оказывать влияние на все болезни и как минимум на одну треть всех больных. У него нет побочных действий и не может быть передозировки. Пустышки – самое эффективное, самое безопасное и дешевое лекарство на свете!»
Однако далеко не все медики разделяют оптимистическую точку зрения канадского врача на лечебный эффект пилюль из сахара, не включенных в розетку аппаратов, инъекций безобидного физиологического раствора и ловких инсценировок хирургических операций.

Нас исцеляющий обман
или нечто большее?

В 2001 году группа датских ученых решила подойти к проблеме плацебо системно. Датчане скрупулезно проанализировали данные 114 опубликованных экспериментов с плацебо, в которых в общей сложности участвовало 7500 пациентов, страдавших сорока различными заболеваниями. Тщательно изучив тысячи историй болезней – от гипертонии до алкоголизма и болезни Паркинсона, – ученые не нашли обоснованных доказательств часто утверждаемому тезису, что состояние каждого третьего пациента после приема псевдолекарства улучшается.
Не удалось обнаружить и никакого влияния плацебо на такие объективные показатели, как уровень холестерина в крови или кровяное давление. Откуда же берутся данные о чудесном воздействии плацебо на больных? Датские ученые объясняют, что часто состояние больного может улучшаться само собой. Возможно, именно эти колебания приписывают действию плацебо. А стоит сравнить результаты экспериментов с плацебо с данными о состоянии больных, которые вообще не получают никакого лечения, и выяснится, что они мало чем отличаются...
В конце концов датчане вынесли вердикт: «Применение плацебо может рекомендоваться только при клинических испытаниях новых препаратов». Эти выводы, опубликованные в авторитетном издании New England Journal of Medicine, многих врачей заставили задуматься: а стоит ли тратить время и экспериментировать с плацебо в практических условиях?
Однако эти выводы убедили далеко не всех. Дэвид Фридман из Калифорнийского университета считает, что датчане использовали неверные статистические методы. «Я не считаю эту работу убедительной, – говорит он. – Возможно, количественно эффективность плацебо несколько преувеличена, но во многих случаях она все же довольно значительна. Мое мнение о плацебо нисколько не изменилось».
Факты – упрямая вещь. Положительное воздействие эффекта плацебо многократно зафиксировано при лечении самых разных недугов – ревматоидного артрита, язвы двенадцатиперстной кишки, сенной лихорадки, гипертонии, астмы... Врач Анна Арренгтон, изучающая плацебо в Гарвардском университете, рассказывает о сотнях просьб от больных раком и их родных. Люди сами просят назначить им плацебо – как последнюю надежду. Удивительный факт! Ведь эффект плацебо принято объяснять как раз неведением пациента о том, что ему дают пустышку...
Видимо, все же этот феномен имеет более сложную психологическую основу, чем простой «обман» пациента. Больной поддается внушению, настраивается на излечение и ждет его. И в некоторых случаях это ожидание мобилизует защитные силы организма на борьбу с недугом. Целители знали об этом давно, хотя и не могли объяснить, каким образом срабатывают «пустые» снадобья. По этому поводу иронизировал еще французский философ Вольтер: «Врачи дают лекарства, о которых они знают мало, человеческому телу, о котором они знают еще меньше, для лечения болезней, о которых они не знают ничего».
Каких только «чудодейственных» средств не найдешь, например, в «Лондонской рецептурной книге» XVII века! Порошок из драгоценных камней, засушенные скорпионы, ласточкины гнезда, паутина, змеиная кожа, легкие лисицы, слюна постящихся людей, эскременты всех видов... Считалось, что чем снадобье отвратительнее, тем оно эффективнее.
Очень немногие из старинных рецептов используются медициной в наши дни. Например хинин. Порошок коры хинного дерева, который в 1630 году миссионеры-иезуиты привезли из Перу, действительно помогает больным малярией. Почти все остальные старинные снадобья с научной точки зрения абсолютно бесполезны. Значит ли это, что их применяли заведомо впустую? Или они все же давали терапевтический эффект, который сейчас называют плацебо? Относясь к «знахарским» средствам со скепсисом, современная медицина допускает и исключения. Есть неоспоримые, задокументированные медиками случаи улучшения состояния больного. Например, в Африке и сегодня больных ведут к колдунам, чтобы те изгнали «духов болезни». В Гане после сеанса лечения целитель подбрасывает в воздух мертвую курицу. Если она падает на живот, значит духи побеждены – и пациент уходит здоровым. И нередко это действительно так и есть!

Что рассказал компьютерный
томограф

Как ни странно, именно современная наука подтверждает реальную силу плацебо. Нейробиология предоставляет объективные доказательства влияния внушения на биохимические процессы. Пока лучше всего исследовано действие плацебо на боль.
Невролог Фабрицио Бенедетти экспериментально доказал, что имитация введения лекарства может существенно ослабить боль. После операции больным давали сильное болеутоляющее и через капельницу вводили обычный физиологический раствор. Одна группа пациентов знала об этом, и плацебо на них не действовало. Другим ничего не объясняли. Третьим сообщили, что им вводят новый эффективный анальгетик.
Бенедетти обнаружил: чем раньше испытуемый узнавал, что плацебо «помогает», тем меньше настоящих болеутоляющих уколов ему требовалось. Наш мозг вырабатывает блокирующие боль гормоны-опиаты. При этом главная роль остается за силой воображения. Мозг, получая установку «все не так уж плохо», и вырабатывает опиаты. Это выяснилось, когда ученые в ходе опытов с мнимыми медикаментами давали пациентам средство, блокирующее опиаты. При этом сразу же срабатывал эффект плацебо.
Еще убедительнее эксперименты, проведенные нейробиологами из Каролинского института в Стокгольме. Используя компьютерную томографию во время симуляции лечения, они наблюдали происходящие в мозге изменения. Сначала испытуемым давали настоящее или мнимое обезболивающее средство. А затем, чтобы видеть, подавляется ли боль, и если да, то как, предлагали притронуться к горячей металлической пластине. В обоих случаях томограф показывал активность одних и те же участков мозга, которые особенно сильно реагируют на опиаты. А это говорит о том, что настоящее и мнимое болеутоляющие средства действуют одинаково. Очевидно, опиаты активизируются именно в тех участках мозга, которые «обрабатывают» болевые ощущения в соответствующих органах. Так, если «обезболивающий» крем втирали в левую руку, боль в ней исчезала. А в правой оставалась. Похоже, что в перспективе врачи, используя плацебо, могли бы, например, направить мысли пациента на нуждающийся в лечении участок тела.

Не надо меня жалеть –
мне от этого только хуже!

Насколько ощущение боли зависит от восприятия и ожидания, продемонстрировали опыты немецкого нейропсихолога Герты Флор. Она исследовала десятки людей, страдавших от хронических болей в спине. При этом врач сравнивала состояние больных, которых родные жалели и окружали заботой, с больными, которые были лишены такой поддержки.
Оказалось, что у тех пациентов, о ком заботились, боль не только не уменьшалась, а наоборот, со временем усиливалась. Ведь наш мозг тем сильнее реагирует на раздражители, чем больше мы концентрируем на них внимание. Это видно и на электроэнцефалограммах, которые снимала Флор. У пациентов, окруженных заботой родных, болевые ощущения были намного сильнее, чем у тех, чьи близкие не считали болезнь столь серьезной. Такая «ненаучная материя», как надежда, сама по себе способна улучшить состояние людей, даже страдающих серьезными недугами, например – заболеваниями центральной нервной системы. Пациенты с болезнью Паркинсона часто не могут передвигаться из-за сильной дрожи или, наоборот, онемения мышц. В ходе эксперимента, когда врачи под видом нового лекарства давали больному обычный физиологический раствор, дрожь или онемение мышц исчезали, и пациент начинал ходить.
У страдающих болезнью Паркинсона нарушается выработка допамина – вещества, необходимого, в частности, для управления мышцами. Кроме того, допамин отвечает за чувство удовольствия и концентрирует внимание, когда мы находимся в состоянии ожидания. Вот самый простой пример: как только врач со шприцем приближается к больному – у того начинает вырабатываться допамин.
C помощью компьютерной томографии неврологи смогли проследить, как возрастает количество допамина в определенных участках мозга пациентов, получавших плацебо. Оказалось, что инъекция физиологического раствора действовала почти так же, как настоящее лекарство, применяемое при болезни Паркинсона! Но, разумеется, не так долго.

Настоящее лекарство должно
быть горьким

Плацебо – это не универсальное средство от всех болезней. Оно успешно помогает прежде всего при расстройствах, которые вызываются психологическими причинами. Например при бессоннице или легких формах депрессии. Но если та же депрессия продолжается больше нескольких месяцев, плацебо вряд ли поможет. Хронические депрессии можно вылечить лишь медикаментами. И уж тем более врач, даже верящий в эффект плацебо, вряд ли посоветует его, когда болезнь вызвана серьезными сбоями на клеточном уровне. Это касается, например, онкологических заболеваний. Существует почти общепринятое мнение, что злокачественные опухоли возникают «от нервов». Но исследования до сих пор не обнаружили веских доказательств психологических причин развития новообразований.
При серьезных болезнях медикаменты-пустышки безусловно нежелательны и даже представляют опасность для жизни, если пациент ради них отказывается от медикаментозной терапии.
А в тех случаях, когда плацебо можно применять, для большей их эффективности должны соблюдаться следующие условия. Или, быть может, правильнее говорить: правила игры. Пустышки, как и настоящие лекарства, должны быть горькими на вкус. Таблетки должны быть очень маленькими или, наоборот, большими. Крупные вызывают у пациента представление о большом количестве принимаего лекарства, в то время как маленькие свидетельствуют о его чрезвычайной «пробивной силе». Уколы действуют еще эффективнее таблеток, так как мы считаем, что это «более серьезное лечение»: ведь просто так врач укол не назначит!..
Мало того – как у настоящих лекарств, у плацебо должны быть побочные действия. При клинических испытаниях от 10 до 40 процентов пациентов, которые получают таблетки-пустышки, жалуются на сухость во рту, онемение, тошноту, головную боль, чувство усталости, головокружение. Эти ощущения возникают тем чаще, чем больше больной информирован о побочных действиях предполагаемого медикамента. Тот, кто надеется на действие нового эффективного средства, должен поверить и в его побочные действия.

Медицина как искусство
вызывать доверие

Не меньшее значение, чем вид лекарства, имеет вся обстановка лечебного заведения и личность человека, назначающего плацебо. Ну это понятно: без доверия к лечащему врачу бесполезна любая терапия. Особенно хороших результатов добиваются врачи, которые доходчиво объясняют, как они собираются лечить пациента и дают ему возможность выбора варианта лечения. Можно говорить о том, что действие плацебо основано не только на внушении, но и на доверии.
Было бы одинаково неверно как переоценивать возможности плацебо, так и недооценивать их. Современные достижения медицины, конечно, впечатляют. Но даже во всеоружии высокоэффективных диагностической техники и лекарств врачи не должны забывать: медицина – это не только наука, но и искусство лечения. Человеческое тело – не машина, оно тесно связано с нашим эмоциональным миром. Это опять-таки доказывает современная нейробиология. Плацебо не может заменить лекарства и операции. Врач, помнящий о своей профессиональной ответственности, не станет рисковать и сознательно лишать своих пациентов тех возможностей, которые предлагает современная медицина. Но когда механизм эффекта плацебо будет окончательно раскрыт, его можно будет использовать в традиционной терапии, чтобы усилить ее действие . Ведь лечение по-настоящему эффективно тогда, когда прием лекарства соединяется с верой в его силу.

Стефан Кляйн