К.Б. Петров
Д.м.н., профессор, зав. Кафедрой лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии Новокузнецкого ГИДУВа,г. Новокузнецк.
Одним из главных положений древневосточной медицины является понятие о канально-меридианальной системе. Считается, что каналы тела человека состоят из двух неравнозначных частей - наружного и внутреннего ходов, непосредственно связанных между собой и составляющих единое целое [27]. В наших предыдущих работах [18,19,20,21], посвященных изучению анатомических субстратов данного феномена, впервые была высказана мысль, согласно которой внешнюю часть каждого меридиана можно представить в виде последовательной цепочки мышц, имеющих общие пункты прикрепления на скелете и функционально объединенных в миотатические синкинезии.
Эти мышечные цепи (мышечно-сухожильные меридианы) посредством фиброзных мембран (фасций, апоневрозов, капсул внутренних органов и т.д.) контактируют с внутренними органами, образуя единую сеть миовисцерофасциальных связей,
охватывающих практически весь организм и принимающих участие в регуляции его функций (рис. 1). За прошедшие годы накопилось много новых фактов и суждений, подтверждающих данную концепцию, что и послужило предпосылкой для данной публикации.
Цепные миотатические синкинезии.
В 1905 г.Икскюль показал, что если основание изолированного луча морской звезды (офиуры) закрепить горизонтально в штативе, так чтобы его конец свободно свисал, изогнувшись вниз, и наносить на него раздражение, то луч будет отклоняться в сторону растянутых мышц. Известно, что луч офиуры состоит из отдельных позвонков, соединенных мышцами. Принцип данной двигательной реакции заключается в том, что при сокращении одних мышц происходит растяжение других.
Подобный механизм координации описан также и у низших червей - немартин [1]. При раздражении переднего конца червя сначала сокращаются продольные мышцы головного отдела; затем постепенно, переходя от участка - к участку, волна сокращения достигает противоположного конца. Сокращение предыдущего участка ведет к растяжению ближайшего последующего сегмента тела. В растянутом сегменте раздражаются кожно-мышечные рецепторы, инициируя его сокращение.
Цепные координации поперечно-полосатой мускулатуры обнаружены и у млекопитающих. Их существование было наглядно продеманстрировано Р. Магнусом [12] на хвосте децеребрированной, а затем спинализированной кошки. Животное укладывали вниз лапами на стол, чтобы хвост свободно свисал через его край. При раздражении кончика хвоста он всегда отклонялся вверх - в сторону растянутых мышц. После того как переднюю часть туловища кошки перемещали в боковое положение, реакция хвоста менялась - теперь при раздражении он двигался в сторону направления передних лап животного. Перерезка спинного мозга нарушила связи передней части туловища с двигательными центрами хвоста, однако поворот тела вызывает асимметричное растяжение мышц с обоих сторон хвоста. Этого достаточно чтобы изменилось направление рефлекса.
Взглянув в учебник анатомии, легко убедиться в том, что многие весьма крупные массивы скелетных мышц человека имеют одинаково направленную исчерченность рельефа. Нередко одна мышца как бы является продолжением другой. Например, волокна наружной косой мышцы живота, сохраняя преемственность по направлению, продолжаются через белую линию в волокна внутренней косой мышцы, а те, в свою очередь, плавно переходят в пучки брюшной части большой грудной и передней зубчатой мышцы. Последняя аналогичным образом связана с подлопаточной и ромбовидными мышцами. В качестве другого примера можно привести цепочку, состоящую из выпрямителя позвоночника, нижней части трапециевидной и дельтовидной мышцы.
Сходство внутренней архитектуры весьма удаленных друг от друга мышц, имеющих различную иннервацию, может быть объяснено единством их функции на более ранних этапах эволюции. Возможно некоторые из этих закономерностей отражают спиралевидно-волновой стереотип движений, используемый червями, рыбами или змеями для перемещения в пространстве. Очевидно, что у человека эти древние связи могут служить анатомическим субстратом для распространения мышечно-тонических и некоторых других реакций из очага первичной ирритации посредством цепных миотатических синкинезий.
По данным И.С. Беритова [1], миотатический рефлекс развивается как при быстром, так и при медленном растяжении мышцы и сохраняется все то время пока действует растягивающая сила. Он может появляться при растяжении мышцы всего на 0.8 % ее длины покоя. Можно предположить, что любой локальный спазм мышечных пучков, инициируемый первичным патологическим процессом, вызывает растяжение ее ближайших соседей по мышечной цепи, способствуя активации миотатического рефлекса и повышению тонуса в последних.
Таким образом, развивается цепная реакция, приводящая к последовательной тонизации всех мышц данной цепи, даже если они весьма удалены от очага первичного поражения. Сравнительно подвижные детали скелета (лопатка, ребра, тазовая кость, надколенник, отдельные позвонки) могут включаться в мышечную цепь как пассивные костные вставки, существенно не препятствуя распространению мышечно-тонических реакций.
Клинико-экспериментальным обоснованием существованиямиотатических синкинезий у человека могут послужить работы Т.Н.Несмеяновой [16] и А.Н. Транквиллитати [28]. У больных с сохранной ЦНС похожие закономерности мышечных координаций на уровне перераспределения тонуса были подмечены Н.Н. Сак и Л.А. Кадыровой [24,25,8].
Миовисцерофасциальные связи.
Начинаясь от соединительнотканных перегородок подкожно-жировой клетчатки, фасции переходят на мышечные группы, мышцы и даже разветвляются на отдельные мышечные волокна; они распространяются на оболочки, покрывающие внутренние органы (плевра, брюшина), оплетают нервы, проникают в череп и спинномозговой канал, покрывая спинной и головной мозг. Таким образом, с помощью фиброзных мембран (фасций) внутренние органы связаны между собой и со скелетными мышцами.
Механическую основу рассматриваемых соединительнотканных образований составляют коллагеновые волокна. Благодаря волнообразной извитости образующих его нитей, коллаген обладает некоторой эластичностью. В зависимости от физико-химического состава окружающей межклеточной жидкости степень набухания, а следовательно и длина фиброзных волокон может меняться в пределах 30 % [3].
Головной мозг и другие внутренние органы под влиянием биохимических процессов метаболизма и гемодинамического фактора способны к медленным пульсирующим сокращениям [7,30,15,31]. Считается, что для каждого внутреннего органа в норме имеется собственный ритм и стереотип пульсации [30].
Таким образом, с помощью фиброзных мембран внутренние органы оказываются "привязанными" к мышцам опорно-двигательного аппарата.
Как отмечалось выше, любое внешнее воздействие на мышечное волокно, способствующее его растяжению (практически независимо от силы и скорости), что инициирует миотатический рефлекс. Следовательно, пульсация внутренних органов или изменение длины коллагеновых структур вследствие их набухания способны оказать влияние на тонус скелетной мускулатуры.
Наличие тесных висцерально-мышечных (висцеро-моторных) и еще более тесных мышечно-висцеральных (моторно-висцеральных) связей было убедительно доказано физиологической школой М.Р. Магендовича [11], хотя они и объяснялись исключительно с позиции нейровегетативных рефлексов.
Патогенетическая неоднородность висцеросоматических проявлений.
Хорошо известно, что патология органов грудной и брюшной полости практически всегда связана с болезненными изменениями со стороны кожи, подкожной клетчатки или мышц [4,10]. Эти проявления могут носить местный характер и соответствовать проекции того или иного висцерального органа или же выявляться на значительном отдалении от него.
Первая категория симптомов особенно хорошо изучена европейской медициной и давно используется для клинической диагностики [29]. Их происхождение вполне удовлетворительно объясняется сегментарно рефлекторными связями между пораженным внутренним органом и покровными тканями. С этой точки зрения нет ничего удивительного в напряжении мышц брюшной стенки при острой патологии абдоминальных органов (симптом "острого живота"), в загрудинном характере стенокордитических болей или альгических проявлениях в области правого подреберья у больных холециститом.
Вторая категория симптомов носит название отраженных или реперкуссионных [13]. В отличие от предыдущей группы, их происхождение далеко не столь очевидно, так как они не подчиняются законам сегментарно-метамерной иннервации. Эти симптомы гораздо менее специфичны.
Характерно, что патологические изменения при заболевании органов грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости проявляется в области шеи, ключицы, правой или левой руки (в зависимости от стороны локализации органа), в межлопаточном и подлопаточном пространстве.
При заболеваниях среднего или нижнего этажа брюшной полости и органов малого таза они обнаруживаются на животе и в поясничном отделе, а при патологии гениталий - в области паха и на внутренней поверхности бедер [4].
Описаны и более редкие случаи, когда, например, приступы печеночных колик сопровождались болями в области лица [13,14].
Обращает на себя внимание тот факт, что болезненность мягких тканей в надключичной ямке (точка Мюсси или френикус - симптом старых авторов) наблюдается не только при заболеваниях легких (там располагается их верхушка), но также при кардиогенной и гепато-билиарной патологии [29,6].
Происхождение такой "атипичной" симптоматики обычно объясняется тем, что функция органов грудной и брюшной полости отражается не только при посредстве соседних или близлежащих сегментов, но и при посредстве надсегментарных механизмов [11]. Кроме того учитывается, что в процессе эмбриогенеза внутренние органы получают иннервацию в месте своей первичной закладки, а затем смещаются, порой на значительные расстояния, за ними следуют и нервы [22].
Локализация описанных отраженных симптомов нередко соответствует зонам Захарьина-Геда, выявленных исключительно опытным путем, приведенные же теоретические обоснования лишь схематически отображают существующее положение вещей.
Кроме того, эмпирический опыт остеопатической медицины позволяет устанавливать зависимость между дисфункцией тех или иных физиологических систем организма и состоянием определенных позвоночно-двигательных сегментов или даже отдельных мышц, совершенно не связаны друг с другом в рамках метамерного строения тела [26].
Мы полагаем, что концепция миовисцерофасциальных связей в значительной степени дополняет представления о механизмах формирования отраженных синдромов.
Попробуем проанализировать некоторые хорошо известные факты из клиники внутренних болезней.
При патологии сердца боли часто носят загрудинный характер, распространяются в подложечную область, межлопаточное пространство, левую надключичную ямку, левый плечевой сустав и далее - по внутренней поверхности плеча, локтевой поверхности предплечья - в мизинец [29].
Для большинства этих симптомов находятся конкретные фиброзно-мышечные проводящие структуры, связывающие сердце и перикард с грудиной (lig. sternopericardiaca), диафрагмой (диафрагмально-перикардиальные связки), позвоночником, над- и подключичной ямкой, плечевым суставом и рукой (плевро-перикардиальные сращения - бронхо-легочная система - купол плевры - плеврально-позвоночные и плеврально-реберные связки - мышечно-сухожильный меридиан сердца).
В последнем случае иррадиация болей в руку нередко усугубляется ущемлением нижнего первичного пучка плечевого сплетения между рефлекторно напряженной передней лестничной мышцей и первым ребром (скаленус-синдром [9]).
J.P.Barall [30] упоминает о наличии позвоночно-перикардиальной связки, которая соединяет дорзокраниальные отделы сердечной сумки с телом VI - VII шейных позвонков.
Заболевания легких могут сопровождаться болями в области грудной клетки, межлопаточном пространстве, над- и подключичной ямках, что связано, по-видимому, с плеврально-реберными и плеврально-мышечными сращениями.
Для обоих примеров характерно наличие межлопаточных мышечных болей и болевых проявлений в грудных позвонках. Скорее всего это действительно обусловлено сегментарным типом отражения.
Клиническая симптоматика со стороны печени или желчного пузыря сопровождается реперкуссионными болями в центре эпигастрия, в области пупка, правой надключичной ямки, надплечья и руки [17]. Анатомическими субстратами для их проведения являются диафрагмально-печеночные связки, диафрагма, мышцы живота; lig. teres hepatis, lig. pulmonale, корень легких, бронхо-легочная система, купол плевры, плеврально-реберные и плеврально-позвоночные сращения, миотатические синкинезии (мышечно-сухожильные меридианы) верхней конечности.
Альгические проявления при почечной колике часто иррадиируют в поясничную область, пах и яичко, сопровождаются напряжением подвздошно-поясничной и квадратной мышцы поясницы [2]. В данном случае, по-видимому, заинтересована следующая висцеро-фасциальная цепочка: поясничные позвонки - почка - большая поясничная мышца - тазовая диафрагма - гениталии - паховый канал - пупартова связка.
При гинекологической патологии характерно отражение болей в крестец, копчик, паховую область и на внутреннюю поверхность бедра. Это возможно благодаря миовисцерофасциальным связям органов малого таза с тазовой диафрагмой, паховым каналом (через круглую связку матки), пупартовой связкой, ножной частью мышечно-сухожильных меридианов желудка, желчного пузыря или почек.
Таким образом, разветвленная сеть миовисцерофасциальных связей обеспечивает широкую иррадиацию во все стороны от первичного очага. Здесь вполне уместна аналогия с расходящимися кругами от брошенного в воду камня. Именно этим объясняется полиморфность симптоматики при заболевании одного и того же органа у разных людей и даже у конкретного больного на разных стадиях болезни.
Из представленной на рис. 1 схеме становится очевидным, что меридианы носят название одноименного внутреннего органа весьма условно. Вовлечение той или иной канальной системы в патологический процесс зависит как от силы раздражения, исходящего из первичного очага, так и от близости последнего к тому или иному мышечно-сухожильному меридиану.
Например, при патологии печени боли обычно локализуются в эпигастральной области, но они могут распространяться и к пупартовой связке и к надключичной ямке, вовлекая связанные с этими анатомическими образованиями миотатические синкинезии.
Параллельное существование как сегментарных, так и иных связей между различными структурами организма человека и животных находит подтверждение и в эмбриогенезе [23,3].
Производные наружного зародышевого листка (эктодермы) имеют, как правило, метамерное строение. К ним относятся спинной мозг, периферическая нервная система, кожный эпидермис и слизистые оболочки.
Средний зародышевый листок (мезодерма) представлен как первично-сегментированными образованиями - сомитами, так и неметамерным участком - спланхнотомом. В дальнейшем из сомитов дифференцируется собственно кожа, скелетные мышцы и кости (дерматом, миотом, склеротом). Из спланхнотома же развивается особый распространенный по всему телу зародыша, эмбриональный зачаток - мезинхима. В конечном итоге производными мезинхимы оказываются волокнистая соединительная ткань, связки, сухожилия, фасции, то есть структуры, являющиеся анатомическими субстратами "внутренних ходов" человеческого тела. Большинство висцеральных органов формируются из внутреннего зародышевого листка (эндотермы), которая метомеров не имеет.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
1. Беритов И.С. Общая физиология мышечной и нервной системы. Т.2: Спинной мозг и ствол головного мозга; третье издание. - М., Медицина, 1966. - 433 с.
2. Бротман М.К. Висцеро-моторные и моторно-висцеральные рефлексы в клинике дегенеративных заболеваний поясничных межпозвонковых дисков. //Моторно-висцеральные и висцеро-моторные рефлексы. - Пермь, 1963. - С.441-447.
3. Гистология: Изд. второе/ Под ред. В.Г.Елисеева, Ю.И.Афанасьева, Ю.Н.Копаева, Н.А.Юриной. - М., Медицина, 1972. - 615 с.
4. Глейзер О., Далихо В.А. Сегментарный массаж / пер. с нем. - М., 1965. - 123 с.
5. Гранит Р. Основы регуляции движений / пер. с англ. - М., Мир,1973.-368 с.
6. Заславский Е.С. Болевые мышечно-тонические и мышечно дистрофические синдромы (этиология, патогенез, клиника, лечение). Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1980. - 34 с.
7. Илюхина В.А., Хабаева З.Г., Никитина Л.И. и др. Сверхмедленные физиологические процессы и межсистемное взаимодействие в организме. Теоретические и практические аспекты. - Л., Наука, 1986, 180 с.
8. Кадырова Л.А. Попелянский Я.Ю, Сак Н.П. Учет спирального распределения мышечных нагрузок при постизометрической релаксации // Мануальная медицина. - N 1. - Новокузнецк. 1991. - C. 5 - 7.
9. Кипервас И.П. Периферические нейроваскулярные синдромы. М., Медицина, 1985. - 176 с.
10. Классический и лечебный массаж: приемы и техника / пер. с нем. - Новосибирск, Росбланкиздат. - 150 с.
11. Магендович М.Р. О взаимоотношениях моторно-висцеральных и висцеро-моторных рефлексов. // В кн: Моторно-висцеральные и висцеро-моторные рефлексы. - Пермь, 1963. - с. 7 - 17.
12. Магнус Р. Установка тела / пер. с нем. - М., 1962. - 624 с.
13. Маркелов Г.И. Реперкуссионные явления в патологии нервной системы. // В кн: Проблемы трофической иннервации. - Харьков, 1935. С. 85-88.
14. Михеев В.В., Рубин Л.Р. Стоматоневрологические синдромы. - М., Медицина, 1966. - 263 с.
15. Мэгоун Г.И. Краниальная остеопатия / пер. с англ. Белово, Беловский полиграфист, 1992. - 116 с.
16. Несмеянова Т.Н. Стимуляция восстановительный процессов при травме спинного мозга.- М., Наука, 1971.- 255 с.
17. Петров Б.Г. Вегетативно-ирритативный синдром у больных холециститом и шейным остеохондрозом.// Остеохондрозы позвоночника. Выпуск 2: Материалы Второго Новокузнецкого симпозиума по дегенеративным заболеваниям межпозвонковых дисков (26 - 29 октября 1966 г.).- Новокузнецк, 1966. - С.179 - 185.
18. Петров К.Б. Двигательные синергии в патогенезе миофасциальных синдромов. // Третий международный конгресс вертеброневрологов. - Казань, 1993. - С. 20-21.
19. Петров К.Б. Роль двигательных синергий руки в патогенезе рефлекторно-мышечных синдромов верхней конечности и плечевого пояса. // Материалы II конференции Московской ассоциации мануальной медицины "Актуальные вопросы вертеброневрологии". - М., 1994. - С. 9-14.
20. Петров К.Б. Использование миотатических синергий при лечении рефлекторно-мышечных синдромов заболеваний опорно-двигательного аппарата. // Мануальная медицина. - N 6. - Новокузнецк, 1994. - С.24-27
21. Петров К.Б. Концепция миовисцерофасциальных связей внутрених органов.// Мануальная медицина. - N 8. - Новокузнецк, 1995. - С.9-11.
22. Пишель Я.В., Шапиро М.И., Шапиро И.И. Анатомо - клинический атлас рефлексотерапии. - М., Медицина, 1989. - 143 с.
23. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкевич В.И. Анатомия человека: Издание шестое. - М., Медицина, 1968. - 815 с.
24. Сак Н.Н., Кадырова Л.А., Сак А.Е. Анатомические основы метода постизометрической релаксации мышечных гипертонусов.// Мануальная терапия при вертеброгенной патологии (тезисы научно-практической конференции).- Новокузнецк, 1986.- С.26 - 28.
25. Сак Н.Н., Кадырова Л.А., Сак А.Е. Значение анатомических перекрестов скелетных мышц в рецептуре мануальной релаксации.// Мануальная терапия в артровертеброневрологии: Тезисы докладов конференции (13 - 16 марта 1990 г.).- Новокузнецк, 1990. - С.30 - 31.
26. Смит Кр., Шейфер Дж. Прикладная кинезиология. Модуль 1 - 3; методическое пособие / пер. с англ. Новокузнецк, 1993.
27. Табеева Д.М. Руководство по иглорефлексотерапии. - М., 1980. - 560 с.
28. Транквиллитати А.Н. Возможность восстановления произвольных движений нижних конечностей у больных с перерывом спинного мозга.// В сб.: Восстановление функций при поражениях центральной и периферической нервной системы.- Л.,1967.- С.107.
29. Черноруцкий М.В. Диагностика внутренних болезней. - Л., Медгиз, 1953. - 659 с.
30. Barall J.P. Manipulations Viscerales.-Paris, 1983 - 275 P.
31. Gehin A. Atlas ob manipulative Techniqnes for the Cranium and Face. - Seattle, Eastland Press, 1985. 100 p.
Информация об авторе:
Петров Константин Борисович.
Новокузнецкий ГИДУВ. Заведующий кафедрой лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии.
Доктор медицинских наук, профессор.
(с)