Скрябин Е.Г., Прокопьев Н.Я.
РАССЛАБЛЯЮЩИЙ МАССАЖ КАК ЭФФЕКТИВНОЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ СРЕДСТВО В ЛЕЧЕНИИ ВЕРТЕБРОГЕННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ СКОЛИОЗОМ
ЛФК и массаж № 3(3) 2002, С.25-28
Беременность и заболевания позвоночного столба у женщин, как правило, являются взаимоотягощающими друг друга состояниями - вертеброгенная патология, посредством патологической афферентации из рецепторов пораженных позвоночнодвигательных сегментов, способна осложнять течение периода гестации, а беременность, в свою очередь, нередко вызывает срыв компенсации и способствует манифестации клинических симптомов вертеброгенной патологии, основным из которых является болевой синдром [7,8]. Наличие плода в утробе матери, чрезвычайно восприимчивого к любым физиотерапевтическим процедурам и медикаментозным средствам назначаемым женщине, диктует необходимость разработки методов немедикаментозного лечения вертеброгенной патологии, не оказывающих эмбриотоксического и тератогенного эффектов на развивающийся плод. В полной мере этим важнейшим требованиям отвечает такая лечебная процедура, как расслабляющий массаж мышц дорсальной поверхности туловища и нижних конечностей беременной женщины, позволяющий уменьшить выраженность болевого синдрома в позвоночнике, а в некоторых случаях и полностью его купировать.
В популяции беременных распространенность диспластических и дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночного столба составляет 75% и не имеет тенденции к снижению. В структуре вертеброгенной патологии второе место по частоте, вслед за остеохондрозом, занимают сколиотическая болезнь (трехплоскостная деформация позвоночника) и сколиоз на фоне дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночного столба и аномалий (люмбализация, неполная сакрализация, клиновидный полупозвонок) его развития. На долю сколиотической деформации позвоночника различного генеза приходится 19% всех нарушений оси позвоночного столба у беременных. У 40% женщин эта деформация сопровождается болевым синдромом в позвоночнике, причем по мере увеличения срока гестации усиливаются боли.
Целью настоящего исследования явилось установление роли и места расслабляющего массажа в комплексном немедикаментозном лечении вертеброгенного болевого синдрома у беременных женщин, страдающих сколиозом.
Материалом для исследования послужили результаты динамического наблюдения и лечения 75 беременных в возрасте от 16 до 39 лет, в сроках гестации 14-38 недель, имеющих сколиотическую деформацию позвоночного столба различной локализации и степени выраженности.
Согласно рекомендациям авторитетных отечественных ортопедов, сколиоз у наблюдаемых нами беременных классифицировали по нескольким основным параметрам:
- по локализации основной дуги искривления;
- по степени тяжести;
- по этиологическому фактору.
По локализации вершины основной дуги искривления, по принятой в нашей стране классификации J.V.Ponseti, диагностированные сколиотические деформации у беременных были следующими:
- грудной сколиоз - 63 (84,0%) беременных;
- грудо-поясничный (комбинированный) сколиоз - 8 (10,7%) беременных;
- поясничный сколиоз - 4 (5,3%) беременных.
Ни в одном из клинических наблюдений не было отмечено шейно-грудной локализации первичной дуги искривления.
Для определения степени тяжести сколиоза использовали классификацию В.Д. Чаклина, согласно которой сколиоз I степени (угол основной дуги искривления составляет 5-10°) был диагностирован у 39 (52,0%) беременных, сколиоз II степени (угол дуги искривления -11-30°) - у 31 (41,3%) беременной, сколиоз III степени (угол дуги искривления - 31-60°) - у 5 (6,7%) беременных. Ни в одном клиническом наблюдении не было отмечено сколиотической деформации IV степени тяжести.
Наибольшие трудности для систематизации наблюдаемых нами беременных со сколиозом представляло определение основного этиопатогенетического фактора в развитии этой патологии. После тщательного анализа клинических и рентгенологических данных, приняв за основу рекомендации А.И. Казьмина, А.А. Козловского, В.Я. Фищенко, выявленные сколиотические деформации у беременных были расценены как:
-дистрофические (сформировавшиеся на фоне дизонтогенетических и инволютивных процессов в позвоночнике) - 33 (44,0%) беременных;
-диспластические (сформировавшиеся на фоне аномалий развития позвоночника) - 24 (32,0%) беременных;
- идиопатические -11 (14,7%) беременных;
- неврогенные (сформировавшиеся на фоне перенесенных полиомиелита и детского церебрального паралича) - 7 (9,3%) беременных.
Нив одном случае не было отмечено врожденного сколиоза и так называемого «scoliosis alia causa» - сколиотической деформации, возникшей от различных причин (после травмы, перенесенных туберкулеза, остеомиелита, опухолей позвоночника).
Четыре беременных женщины за 4-9 лет до настоящей беременности были оперированы на позвоночнике по поводу сколиоза: в двух случаях операции выполнялись дистракторами Роднянского-Гупалова, по одному случаю - дистрактором Харрингтона с костной аутопластикой и посредством наружной транспедикулярной фиксации. У двух женщин из этого числа к моменту зачатия металлоконструкции были удалены.
Болевой синдром в позвоночнике беспокоил 29 (38,6%) беременных. В основном боли локализовались на вершине сколиотической деформации, а также в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и в проекции одного из крестцово-подвздошных сочленений, чаще всего соответствующего «опорной ноге». Нередко беременные предъявляли жалобы на боли в ягодичной области и если эти боли усиливались при наружной ротации бедра, то они расценивались нами как следствие укорочения грушевидной мышцы. Болезненность при пальпации ягодицы в проекции большого седалищного отверстия и болезненность грушевидной мышцы при вагинальном исследовании женщины на гинекологическом кресле подтверждали диагноз синдрома грушевидной мышцы.
Чаще всего на боли в позвоночнике жаловались беременные, имевшие сколиоз II степени с вершиной деформации в нижнегрудном, грудо-поясничном и поясничном отделах позвоночника, сформировавшимся на фоне остеохондроза или аномалий развития. Женщины с грудным сколиозом I степени, которых было более половины в нашем исследовании, предъявляли жалобы не на боли, а на чувство усталости в межлопаточной области, вызванное, по нашему мнению, ограничением подвижности в ребер-но-поперечных суставах.
Если выявление сколиотической деформации II и III степени не представляло трудностей для акушеров, то диагноз сколиоза I степени устанавливал ортопед-вертебролог, работающий в родильном доме. С целью подтверждения имеющейся вертеброгенной патологии у беременных, учитывая недопустимость рентгенологического исследования в период гестации, использовали метод муаровой топографии на специально изготовленном для этих целей устройстве. Этот метод исследования, основанный на интерференции пучка света, позволяет объективно диагностировать деформации позвоночника во фронтальной и в сагиттальной плоскостях без тератогенного воздействия на развивающийся плод, присущего ионизирующему излучению.
Из 29 беременных со сколиозом, предъявлявших жалобы на боли в позвоночнике, курс массажа мышц дорсальной поверхности туловища и бедер был проведен 25 женщинам в сроках гестации 20-36 недель. При проведении сеанса руководствовались рекомендациями А.М. Рейзман, детально разработавшего методики массажа у больных со сколиотической деформацией позвоночника, но с учетом того, что нашими пациентами были беременные женщины. Курс состоял из 8-10 сеансов, выполняемых ежедневно или через день, продолжительность одного сеанса составляла в среднем 25 минут.
Основное внимание уделяли расслаблению укороченных и болезненных мышц дорсальной поверхности туловища, используя для этих целей общепринятые массажные приемы. Как правило, при грудном и комбинированном сколиозах укороченными были вертикальная и горизонтальная порции трапециевидной мышцы и мышца, поднимающая лопатку с выпуклой стороны сколиотической дуги. С вогнутой стороны были укорочены вертикальная порция трапециевидной мышцы, ромбовидные мышцы и разгибатели грудного отдела позвоночника, а при наличии дуги противоискривления - разгибатели позвоночника и квадратная поясничная мышца в поясничном отделе. При поясничной локализации сколиоза посредством растяжения, вибрации и разминания расслабляли разгибатели позвоночника и квадратную поясничную мышцу с вогнутой стороны сколиотической дуги. Также исследовали состояние мышц задней и внутренней поверхности бедер и при наличии в них участков болезненности проводили расслабляющий массаж этих мышц. Нередко для достижения более стойкой гипотонии мышц бедер, после сеанса массажа, использовали приемы постизометрической релаксации мышц бедер в положениях беременной лежа на спине и на животе.
У 14 женщин возникла необходимость в проведении постизометрической релаксации одной из грушевидных мышц, так как массажными приемами, через массив большой ягодичной мышцы и слой подкожно-жировой клетчатки в ягодичной области, эту мышцу расслабить не представляется возможным. Использование же общепринятых в вертеброневрологии 4-5 процедур постизометрической релаксации грушевидной мышцы позволяло избавить беременных женщин от болевого синдрома в поясничнокрестцовой и ягодичной областях.
Сеансы массажа и постизометрической релаксации мышц задней поверхности туловища, бедер и ягодичной области проводили в положении женщины лежа на животе на специально изготовленном для этих целей устройстве, исключающем давление на беременную матку. Устройство представляет собой медицинскую кушетку, в которой вырезано отверстие для живота беременной женщины. Это отверстие имеет форму овала - поперечный размер его соответствует расстоянию между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (distantia cristarum) беременной и равен 40 см. Продольный размер овала соответствует расстоянию между мечевидным отростком грудины и лонным сочленением женщины и составляет 45 см. Указанное расстояние соответствует высоте стояния дна матки и к окончанию срока гестации не превышает 36-40 см. По окружности отверстия натянут эластичный материал, который облегает живот женщины и растягивается под его тяжестью, препятствуя чрезмерному провисанию.
Использование устройства позволяло проводить сеансы массажа и постизометрической релаксации мышц у беременных без каких-либо ограничений, и ни одна женщина не испытывала при этом неприятных ощущений, связанных с применением устройства. После проведения сеанса массажа ни в одном из клинических наблюдений не было отмечено повышения тонуса матки и нарушения функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем плода.
Все 25 беременных, кому проводился массаж, отметили значительное уменьшение болевого синдрома в мышцах межлопаточной и пояснично-крестцовой областей, а женщины, которым дополнительно проводилась постизометрическая релаксация грушевидной мышцы, указали на уменьшение или полное купирование болей в ягодичной области и бедре.
Положительные эффекты массажа, кроме субъективного мнения беременных женщин, отметил и ортопед-вертебролог, проводивший лечебные сеансы - повысился тонус мышц и их сократительная способность, уменьшилось количество миофасциальных. триггерных точек в мышечных волокнах.
Как показывает наш опыт, массаж беременным следует проводить регулярно и курсы повторять через 5-6 недель, в том числе и в послеродовом периоде. В наиболее тяжелых случаях, когда причиной сколиотической деформации являются корешковые синдромы остеохондроза позвоночного столба, сеансы массажа следует «дополнять» ортопедическими укладками на специальном устройстве (11). Использование этого устройства позволяет уменьшить степень дискорадикулярного конфликта, увеличить размеры межпозвонковых отверстий в поясничном отделе позвоночника, расслабить переднюю продольную связку и подвздошно-поясничные мышцы. По клиническим показаниям может быть проведена щадящая мобилизация актуальных функциональных блоков в реберно-поперечных и межпозвонковых суставах, а также в крестцово-подвздошных и крестцово-копчиковом сочленениях.
Перечисленные методы составили систему немедикаментозного лечения вертеброгенного болевого синдрома у беременных женщин, при этом расслабляющему массажу мышц задней поверхности туловища и бедер в ней отводится основная роль (13). Массаж следует более широко применять при болевом синдроме в позвоночнике, так как очевидна его высокая эффективность и, что для беременных очень важно, отсутствие побочных эффектов.